Anmälan till hälsocentral

halsocentral.jpg

Här kan du fylla i din anmälan för att lista dig hos Norrlandskliniken Hälsocentral. När du fyllt i formuläret kommer du att kunna hämta en ifylld blankett som du endast behöver skriva ut, skriva under och skicka portofritt till oss på Norrlandskliniken Hälsocentral.

Här kan du även hämta en tom blankett om du vill fylla i uppgifterna själv.

OBS! Det är inte bindade att fylla i formuläret. Listningen börjar gälla först när underskriven blankett inkommit till Norrlandskliniken

Steg 1. Dina personuppgifter

Personnummer (12 siffror) ÅÅÅÅMMDD - XXXX
Förnamn
Efternamn
Adress
Postnr
Ort
E-mail
Telefon (Minst ett telefonnummer måste anges.)
Telefon hem Telefon arbete Mobiltelefon

Steg 2. Hämta blankett

Hämta ifylld blankett

När du har fyllt i uppgifterna ovan kan du hämta den ifyllda blanketten för utskrift.

Hämta tom blankett

Du kan även hämta en tom blankett.